申请人：
申请人与 因 一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该证据即将灭失（或者是以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：
请求目的：
此致
XX人民法院
申请人：
年 月 日
附：
1、书证 件；
2、物证 件；
3、证人 住址：
